Verbeeld je even
dat je de leider bent van een land.
Laten we zeggen dat één van je grootste prioriteiten
is om je burgers te voorzien van hoogwaardige gezondheidszorg.
Hoe zou je dat aanpakken?
Meer ziekenhuizen bouwen?
Meer medische colleges oprichten?
Investeren in klinische innovatie?
Maar wat als het gezondheidssysteem van je land fundamenteel kapot is?
Of het nu gaat om ziekteverzuim door artsen,
tekort aan geneesmiddelen of slechte kwaliteit van de zorg.
Waar zou je dan beginnen?
Ik ben een managementconsultant
en de laatste drie jaar
werk ik aan een project
om het systeem voor de volksgezondheid te verbeteren van Rajasthan,
een staat in India.
In de loop van het project
ontdekten we iets fundamenteels.
Meer artsen, betere faciliteiten en klinische innovatie --
ze zijn allemaal belangrijk.
Maar er verandert niets zonder één belangrijk ingrediënt:
motivatie.
Maar motivatie is een lastig ding.
Als je ooit een team leidde, een kind opvoedde
of een gewoonte wilde veranderen,
weet je dat motivatie niet vanzelf komt.
Er moet iets veranderen om je erbij te betrekken.
Als er één ding is waar wij mensen allemaal over inzitten,
is het wel een aangeboren verlangen om uit te blinken in de samenleving.
Dus is dat precies wat we deden.
We besloten ons te concentreren op de burger:
de mensen die het systeem in de eerste plaats moest dienen.
Vandaag wil ik jullie graag vertellen
hoe Rajasthan de openbare gezondheidszorg drastisch heeft getransformeerd
door met behulp van de burger de motivatie te activeren.
Rajasthan
is een van de grootste staten van India,
met een bevolking van bijna 80 miljoen.
Dat is groter dan het Verenigd Koninkrijk.
Maar daar houdt de overeenkomst waarschijnlijk wel op.
Toen in 2016 mijn team erbij werd gehaald
om aan de slag te gaan met het publieke gezondheidssysteem van Rajasthan,
vonden we het in staat van crisis.
Zo was bijvoorbeeld het neonatale sterftecijfer --
dat is het aantal pasgeborenen dat overlijdt vóór ze een maand zijn --
10 keer hoger dan dat van het Verenigd Koninkrijk.
Geen wonder dat de burgers zeiden:
"Hè, ik wil niet naar een openbare kliniek."
Als je in India een arts wilde zien in een openbare kliniek,
moest je naar een ‘phc’ of ‘primary health center’.
Ten minste 40 patiënten per dag komen naar verwachting naar een phc.
Maar in Rajasthan zag slechts één op de vier phc's
dit minimum aantal patiënten.
Met andere woorden, mensen hadden geen vertrouwen meer in het systeem.
Als we dieper groeven,
realiseerden we ons dat het lag aan gebrek aan verantwoordelijkheid.
Stel je dit voor.
Sudha, een gemiddelde kostwinner,
ziet dat haar één jaar oude dochter
aan oncontroleerbare dysenterie lijdt.
Dus besluit ze om de dag vrij te nemen.
Dat betekent een verlies van ongeveer 350 roepies, of vijf dollar.
Ze neemt haar dochter in haar armen
en loopt de vijf kilometer naar de phc van de overheid.
Maar de dokter is er niet.
Dus neemt ze de volgende dag opnieuw vrij
en komt terug naar de phc.
Dit keer is de arts er,
maar de apotheker vertelt haar
dat de gratis medicijnen, waar ze recht op had, op zijn,
omdat ze zijn vergeten ze tijdig bij te bestellen.
Dus spoedt ze zich nu naar het privé medisch centrum,
en terwijl ze zich haast,
ziet ze de toestand van haar dochter uur na uur verslechteren.
Ze kan niet anders dan zich afvragen
of ze niet beter gelijk
naar het privé medisch centrum was gegaan
en 350 roepies had betaald voor raadpleging en medicijnen.
Niemand wordt verantwoordelijk gehouden
voor dit ongelooflijke falen van het systeem.
Dat betekent tijd, geld en hartzeer voor Sudha.
Dit was iets dat moest worden rechtgezet.
Net als alle goede adviseurs
besloten we dat op feiten gebaseerde beoordelingen
het antwoord moesten zijn om te zorgen voor meer verantwoording.
Dus maakten we mooie prestatieschema’s
om de beoordelingsvergaderingen van het ministerie van volksgezondheid
veel effectiever te maken.
Maar niets veranderde.
Overleg na overleg,
vergadering na vergadering,
niets veranderde.
En toen viel het me te binnen.
Openbare systemen
werden altijd bestuurd door middel van interne mechanismen,
zoals nazichtsvergaderingen.
Na verloop van tijd
verwaterde hun verantwoordelijkheid ten opzichte van de burger.
Waarom niet de burger terug in de vergelijking opnemen,
misschien met behulp van burgerbeloften?
Zou dat de motivatie niet kunnen verhogen?
We begonnen met wat ik graag noem
de coffeeshopstrategie.
Je zag waarschijnlijk al eens deze reclame in een coffeeshop,
waarop staat:
"Krijg je je ontvangstbewijs niet, dan is de koffie gratis."
Nu kan de kassier niet anders
dan je elke keer je ontvangstbewijs geven.
We namen deze strategie over en pasten ze toe op Rajasthan.
We werkten met de overheid
aan een programma om de 300 phc’s in het hele land te doen herleven.
We lieten ze heel duidelijk de burgerbeloften op de muur schilderen.
"Wij verzekeren je dat je elke keer een arts krijgt."
"Wij verzekeren je dat je elke keer je gratis medicijnen krijgt."
"Wij verzekeren je
dat je elke keer je gratis diagnose krijgt."
En als laatste werkten we met gekozen vertegenwoordigers
om de nieuw leven ingeblazen phc’s te lanceren
en de burgerbeloften aan de gemeenschap
met veel fanfare aan te kondigden.
Nu stond de belofte daar voor iedereen te zien.
Mislukken zou gênant zijn.
Het systeem moest beginnen te leveren.
En leveren deed het.
De artsenbeschikbaarheid ging omhoog,
de geneesmiddelen waren er
en als resultaat
stegen de patiëntbezoeken met 20% in minder dan een jaar.
Het openbare gezondheidssysteem kwam weer op gang.
Maar er was nog een lange weg te gaan.
Veranderen is niet zo eenvoudig.
Een gefrustreerde dokter vertelde me eens:
"Ik wil echt de gezondheid van moeders in mijn gemeenschap verbeteren,
maar ik heb niet genoeg verpleegkundigen."
Nu wordt de beschikbaarheid van verpleegkundigen
in feite gecontroleerd door bestuursambtenaren
waar de artsen aan rapporteren.
Nu de artsen gemotiveerd waren,
waren de administratieve beambten gewoon nog niet genoeg gemotiveerd
om de artsen te helpen.
Daarvoor kwam het hoofd van de afdeling volksgezondheid,
Ms. Veenu Gupta, op een briljant idee.
Een maandelijkse ranglijst van alle districten.
Deze rangschikking zou de prestaties van elk district beoordelen
voor elke belangrijke ziekte
en elke belangrijke procedure.
Maar hier komt het beste deel.
We maakten de rangschikking publiek.
We zetten de rangschikking op de website,
we zetten de rangschikking op de sociale media
en voordat je het wist, werden de media erin betrokken
met krantenartikelen over welke districten het goed deden
en welke niet.
We wilden niet dat de rangschikkingen
alleen de besten en de slechtsten eruit haalden.
We wilden met de ranglijst elk district motiveren.
We haalden onze inspiratie uit de voetbalcompetities
en creëerden een drievoudige rangschikking,
waarbij je elk kwartaal,
als de prestaties van je district afnamen,
naar een lagere categorie kon zakken.
Maar als de prestaties van het district verbeterden,
kon je bevorderd worden naar de Eredivisie.
De rangschikkingen waren een groot succes.
Ze genereerden een enorm enthousiasme
en de districten begonnen met elkaar te wedijveren om vooraan te staan.
Het is eigenlijk heel simpel, als je erover nadenkt.
Als je prestaties door je manager alleen intern worden beoordeeld,
is dat gewoon niet motiverend genoeg.
Maar als de gegevens
voor iedereen zijn in te kijken,
is het een heel ander verhaal.
Dat roept een competitieve geest op
die inherent is aan ieder van ons.
Wanneer je nu die twee samenbrengt,
de coffeeshopstrategie en de openbare concurrentie,
krijg je een openbare gezondheidszorg
die significant meer geeft
om de verbetering van de gezondheid van de burger.
Een meer gemotiveerd systeem van gezondheidszorg
is eigenlijk een systeem dat veel geschikter is om steun te krijgen.
Want nu zijn er redenen voor ondersteuning,
of het nu gaat om middelen, data of ontwikkeling van vaardigheden.
Laat me een voorbeeld geven.
Ik woonde ooit een bijeenkomst bij in het Ajmer district.
Dit is een van de districten die snel stegen
in het klassement.
Een groep gepassioneerde artsen
discussieerde over ideeën over hoe hun teams beter te ondersteunen.
Een van de artsen had bijgeschoolde gezondheidswerkers
om het probleem van een tekort aan verpleegkundigen aan te pakken.
Een andere arts gebruikte WhatsApp op creatieve manieren
om informatie en ideeën uit te wisselen met zijn frontlijnwerkers.
Zoals:
Waar zitten de kinderen die niet naar de vaccinaties komen?
Hoe overtuig je de moeders
om hun kinderen te laten vaccineren?
Omdat hun teams nu veel gemotiveerder waren,
verhoogden ze hun inzet,
omdat ze beter en beter wilden presteren.
Gebroken systemen hebben zeker meer middelen en instrumenten nodig.
Maar het zal niet veel uithalen
als je niet eerst de motivatie versterkt.
Pas als het motivatietij begint te keren,
halen middelen en instrumenten echt wat uit.
Maar ik heb nog steeds een belangrijke vraag niet beantwoord.
Wat gebeurde er
met de prestaties van het systeem van volksgezondheid in Rajasthan?
Toen in 2016 ons werk begon,
publiceerden de regering van India en de Wereldbank
een volksgezondheidsindex.
Rajasthan werd als 20ste gerangschikt van de 21 grote staten.
Maar in 2018,
toen de volgende ranking kwam,
toonde Rajasthan een van de hoogste verbeteringen
van alle grote staten in India,
en sprong vier posities naar boven.
Zo vertoonde het bijvoorbeeld een van de hoogste dalingen
aan neonatale sterfte,
met 3.000 extra geredde pasgeboren levens per jaar.
Meestal duren veranderingen in de volksgezondheid lang,
zelfs tientallen jaren.
Maar deze aanpak leverde resultaat op
in twee jaar.
Maar hier komt het beste deel.
Er is eigenlijk niets specifiek voor Rajasthan aan wat we leerden.
Deze aanpak om de burger te gebruiken om de motivatie te activeren,
is zelfs niet beperkt tot de openbare gezondheidszorg.
Ik geloof oprecht dat als een openbaar systeem
in welk land dan ook
wegzakt in inertie,
we de motivatie moeten opkrikken.
Een geweldige manier om de motivatie te activeren
is de transparantie voor de burger te vergroten.
We kunnen dit doen met onderwijs,
het verbeteren van het proces
en zelfs met politieke vertegenwoordiging.
Overheidsscholen kunnen openbaar concurreren
op basis van studentenaantallen.
Steden en gemeenten op basis van netheid.
Politici op basis van een score
over hoe ze precies het leven van de burger verbeteren.
Er zijn in de wereld veel gebroken systemen.
We moeten hun motivatie terugbrengen.
De burger zit erop te wachten.
We moeten nu handelen.
Veel dank.
(Applaus)