1
00:00:01,341 --> 00:00:02,492
Verbeeld je even

2
00:00:02,516 --> 00:00:05,326
dat je de leider bent van een land.

3
00:00:06,571 --> 00:00:09,325
Laten we zeggen dat één 
van je grootste prioriteiten

4
00:00:09,349 --> 00:00:13,081
is om je burgers te voorzien
van hoogwaardige gezondheidszorg.

5
00:00:14,047 --> 00:00:15,928
Hoe zou je dat aanpakken?

6
00:00:15,952 --> 00:00:17,809
Meer ziekenhuizen bouwen?

7
00:00:17,833 --> 00:00:19,904
Meer medische colleges oprichten?

8
00:00:19,928 --> 00:00:21,928
Investeren in klinische innovatie?

9
00:00:23,170 --> 00:00:26,607
Maar wat als het gezondheidssysteem 
van je land fundamenteel kapot is?

10
00:00:27,393 --> 00:00:29,679
Of het nu gaat 
om ziekteverzuim door artsen,

11
00:00:29,703 --> 00:00:32,718
tekort aan geneesmiddelen 
of slechte kwaliteit van de zorg.

12
00:00:33,450 --> 00:00:35,250
Waar zou je dan beginnen?

13
00:00:36,387 --> 00:00:38,188
Ik ben een managementconsultant

14
00:00:38,212 --> 00:00:40,046
en de laatste drie jaar

15
00:00:40,070 --> 00:00:42,045
werk ik aan een project

16
00:00:42,069 --> 00:00:45,569
om het systeem voor de volksgezondheid 
te verbeteren van Rajasthan,

17
00:00:45,593 --> 00:00:47,267
een staat in India.

18
00:00:48,287 --> 00:00:50,572
In de loop van het project

19
00:00:50,596 --> 00:00:53,396
ontdekten we iets fundamenteels.

20
00:00:54,525 --> 00:00:59,490
Meer artsen, betere faciliteiten 
en klinische innovatie --

21
00:00:59,514 --> 00:01:01,047
ze zijn allemaal belangrijk.

22
00:01:01,839 --> 00:01:05,847
Maar er verandert niets 
zonder één belangrijk ingrediënt:

23
00:01:06,339 --> 00:01:07,489
motivatie.

24
00:01:09,157 --> 00:01:11,450
Maar motivatie is een lastig ding.

25
00:01:11,474 --> 00:01:14,801
Als je ooit een team leidde, 
een kind opvoedde

26
00:01:14,801 --> 00:01:17,831
of een gewoonte wilde veranderen,

27
00:01:17,831 --> 00:01:20,898
weet je dat motivatie niet vanzelf komt.

28
00:01:21,665 --> 00:01:24,660
Er moet iets veranderen 
om je erbij te betrekken.

29
00:01:25,859 --> 00:01:30,599
Als er één ding is waar wij mensen 
allemaal over inzitten,

30
00:01:30,623 --> 00:01:35,033
is het wel een aangeboren verlangen 
om uit te blinken in de samenleving.

31
00:01:35,992 --> 00:01:37,992
Dus is dat precies wat we deden.

32
00:01:38,739 --> 00:01:41,524
We besloten ons
te concentreren op de burger:

33
00:01:42,223 --> 00:01:46,868
de mensen die het systeem 
in de eerste plaats moest dienen.

34
00:01:47,760 --> 00:01:50,593
Vandaag wil ik jullie graag vertellen

35
00:01:50,617 --> 00:01:55,720
hoe Rajasthan de openbare gezondheidszorg 
drastisch heeft getransformeerd

36
00:01:55,744 --> 00:01:59,546
door met behulp van de burger 
de motivatie te activeren.

37
00:02:00,865 --> 00:02:02,114
Rajasthan

38
00:02:02,114 --> 00:02:05,093
is een van de grootste staten van India,

39
00:02:05,117 --> 00:02:08,116
met een bevolking van bijna 80 miljoen.

40
00:02:08,927 --> 00:02:11,460
Dat is groter dan het Verenigd Koninkrijk.

41
00:02:12,863 --> 00:02:15,530
Maar daar houdt de overeenkomst 
waarschijnlijk wel op.

42
00:02:16,434 --> 00:02:19,689
Toen in 2016 mijn team erbij werd gehaald

43
00:02:19,713 --> 00:02:23,760
om aan de slag te gaan met het publieke 
gezondheidssysteem van Rajasthan,

44
00:02:23,784 --> 00:02:26,450
vonden we het in staat van crisis.

45
00:02:27,292 --> 00:02:30,900
Zo was bijvoorbeeld
het neonatale sterftecijfer --

46
00:02:30,924 --> 00:02:36,154
dat is het aantal pasgeborenen 
dat overlijdt vóór ze een maand zijn --

47
00:02:36,178 --> 00:02:39,767
10 keer hoger dan dat 
van het Verenigd Koninkrijk.

48
00:02:41,069 --> 00:02:43,029
Geen wonder dat de burgers zeiden:

49
00:02:43,053 --> 00:02:46,225
"Hè, ik wil niet 
naar een openbare kliniek."

50
00:02:46,879 --> 00:02:51,795
Als je in India een arts wilde zien 
in een openbare kliniek,

51
00:02:51,819 --> 00:02:55,620
moest je naar een ‘phc’ 
of ‘primary health center’.

52
00:02:56,573 --> 00:03:01,799
Ten minste 40 patiënten per dag 
komen naar verwachting naar een phc.

53
00:03:02,673 --> 00:03:06,760
Maar in Rajasthan 
zag slechts één op de vier phc's

54
00:03:06,784 --> 00:03:09,450
dit minimum aantal patiënten.

55
00:03:09,474 --> 00:03:13,455
Met andere woorden, mensen hadden
geen vertrouwen meer in het systeem.

56
00:03:15,352 --> 00:03:17,519
Als we dieper groeven,

57
00:03:17,543 --> 00:03:22,209
realiseerden we ons dat het lag 
aan gebrek aan verantwoordelijkheid.

58
00:03:23,510 --> 00:03:24,660
Stel je dit voor.

59
00:03:25,153 --> 00:03:27,804
Sudha, een gemiddelde kostwinner,

60
00:03:27,828 --> 00:03:30,724
ziet dat haar één jaar oude dochter

61
00:03:30,748 --> 00:03:33,548
aan oncontroleerbare dysenterie lijdt.

62
00:03:34,337 --> 00:03:36,567
Dus besluit ze om de dag vrij te nemen.

63
00:03:36,591 --> 00:03:40,821
Dat betekent een verlies 
van ongeveer 350 roepies, of vijf dollar.

64
00:03:41,377 --> 00:03:44,180
Ze neemt haar dochter in haar armen

65
00:03:44,204 --> 00:03:47,738
en loopt de vijf kilometer 
naar de phc van de overheid.

66
00:03:48,649 --> 00:03:50,449
Maar de dokter is er niet.

67
00:03:51,903 --> 00:03:54,799
Dus neemt ze de volgende dag opnieuw vrij

68
00:03:54,823 --> 00:03:56,557
en komt terug naar de phc.

69
00:03:57,244 --> 00:03:59,312
Dit keer is de arts er,

70
00:03:59,336 --> 00:04:01,062
maar de apotheker vertelt haar

71
00:04:01,086 --> 00:04:04,434
dat de gratis medicijnen, 
waar ze recht op had, op zijn,

72
00:04:04,458 --> 00:04:07,093
omdat ze zijn vergeten 
ze tijdig bij te bestellen.

73
00:04:07,871 --> 00:04:10,545
Dus spoedt ze zich nu
naar het privé medisch centrum,

74
00:04:10,569 --> 00:04:11,910
en terwijl ze zich haast,

75
00:04:11,934 --> 00:04:16,101
ziet ze de toestand van haar dochter 
uur na uur verslechteren.

76
00:04:16,125 --> 00:04:18,125
Ze kan niet anders dan zich afvragen

77
00:04:18,149 --> 00:04:19,737
of ze niet beter gelijk

78
00:04:19,737 --> 00:04:21,863
naar het privé medisch centrum was gegaan

79
00:04:21,887 --> 00:04:26,621
en 350 roepies had betaald
voor raadpleging en medicijnen.

80
00:04:28,654 --> 00:04:31,377
Niemand wordt verantwoordelijk gehouden

81
00:04:31,377 --> 00:04:34,797
voor dit ongelooflijke 
falen van het systeem.

82
00:04:36,273 --> 00:04:41,512
Dat betekent tijd, geld 
en hartzeer voor Sudha.

83
00:04:43,945 --> 00:04:46,676
Dit was iets dat moest worden rechtgezet.

84
00:04:47,319 --> 00:04:50,318
Net als alle goede adviseurs

85
00:04:50,342 --> 00:04:53,763
besloten we dat op feiten 
gebaseerde beoordelingen

86
00:04:53,787 --> 00:04:56,987
het antwoord moesten zijn 
om te zorgen voor meer verantwoording.

87
00:04:57,509 --> 00:05:01,001
Dus maakten we mooie prestatieschema’s

88
00:05:01,001 --> 00:05:04,358
om de beoordelingsvergaderingen 
van het ministerie van volksgezondheid

89
00:05:04,358 --> 00:05:06,615
veel effectiever te maken.

90
00:05:07,255 --> 00:05:08,588
Maar niets veranderde.

91
00:05:09,604 --> 00:05:11,633
Overleg na overleg,

92
00:05:11,657 --> 00:05:14,077
vergadering na vergadering,

93
00:05:14,101 --> 00:05:16,373
niets veranderde.

94
00:05:17,244 --> 00:05:19,331
En toen viel het me te binnen.

95
00:05:19,355 --> 00:05:21,339
Openbare systemen

96
00:05:21,363 --> 00:05:24,889
werden altijd bestuurd 
door middel van interne mechanismen,

97
00:05:24,913 --> 00:05:27,135
zoals nazichtsvergaderingen.

98
00:05:27,683 --> 00:05:29,119
Na verloop van tijd

99
00:05:29,143 --> 00:05:32,793
verwaterde hun verantwoordelijkheid 
ten opzichte van de burger.

100
00:05:33,564 --> 00:05:37,091
Waarom niet de burger 
terug in de vergelijking opnemen,

101
00:05:37,115 --> 00:05:40,535
misschien met behulp van burgerbeloften?

102
00:05:40,559 --> 00:05:42,693
Zou dat de motivatie niet kunnen verhogen?

103
00:05:44,464 --> 00:05:46,844
We begonnen met wat ik graag noem

104
00:05:46,844 --> 00:05:49,454
de coffeeshopstrategie.

105
00:05:49,454 --> 00:05:53,049
Je zag waarschijnlijk al eens
deze reclame in een coffeeshop,

106
00:05:53,073 --> 00:05:54,319
waarop staat:

107
00:05:54,343 --> 00:05:58,152
"Krijg je je ontvangstbewijs niet, 
dan is de koffie gratis."

108
00:05:59,235 --> 00:06:02,473
Nu kan de kassier niet anders

109
00:06:02,497 --> 00:06:05,425
dan je elke keer je ontvangstbewijs geven.

110
00:06:06,719 --> 00:06:11,027
We namen deze strategie over
en pasten ze toe op Rajasthan.

111
00:06:11,901 --> 00:06:13,710
We werkten met de overheid

112
00:06:13,734 --> 00:06:19,154
aan een programma om de 300 phc’s 
in het hele land te doen herleven.

113
00:06:19,178 --> 00:06:24,583
We lieten ze heel duidelijk 
de burgerbeloften op de muur schilderen.

114
00:06:25,718 --> 00:06:29,535
"Wij verzekeren je
dat je elke keer een arts krijgt."

115
00:06:30,297 --> 00:06:33,564
"Wij verzekeren je dat je elke keer
je gratis medicijnen krijgt."

116
00:06:34,299 --> 00:06:35,529
"Wij verzekeren je

117
00:06:35,553 --> 00:06:38,474
dat je elke keer 
je gratis diagnose krijgt."

118
00:06:39,211 --> 00:06:42,609
En als laatste werkten we 
met gekozen vertegenwoordigers

119
00:06:42,633 --> 00:06:45,829
om de nieuw leven ingeblazen 
phc’s te lanceren

120
00:06:45,853 --> 00:06:49,186
en de burgerbeloften aan de gemeenschap

121
00:06:49,210 --> 00:06:51,170
met veel fanfare aan te kondigden.

122
00:06:52,210 --> 00:06:55,991
Nu stond de belofte daar 
voor iedereen te zien.

123
00:06:56,890 --> 00:06:58,823
Mislukken zou gênant zijn.

124
00:07:00,073 --> 00:07:02,406
Het systeem moest beginnen te leveren.

125
00:07:04,207 --> 00:07:05,919
En leveren deed het.

126
00:07:06,950 --> 00:07:09,188
De artsenbeschikbaarheid ging omhoog,

127
00:07:09,212 --> 00:07:11,074
de geneesmiddelen waren er

128
00:07:11,098 --> 00:07:12,585
en als resultaat

129
00:07:12,609 --> 00:07:17,053
stegen de patiëntbezoeken met 20% 
in minder dan een jaar.

130
00:07:18,252 --> 00:07:22,242
Het openbare gezondheidssysteem 
kwam weer op gang.

131
00:07:24,020 --> 00:07:26,479
Maar er was nog een lange weg te gaan.

132
00:07:26,949 --> 00:07:28,672
Veranderen is niet zo eenvoudig.

133
00:07:29,544 --> 00:07:32,617
Een gefrustreerde dokter vertelde me eens:

134
00:07:32,641 --> 00:07:36,578
"Ik wil echt de gezondheid van moeders 
in mijn gemeenschap verbeteren,

135
00:07:36,602 --> 00:07:39,069
maar ik heb niet genoeg verpleegkundigen."

136
00:07:39,426 --> 00:07:41,845
Nu wordt de beschikbaarheid
van verpleegkundigen

137
00:07:41,869 --> 00:07:45,361
in feite gecontroleerd 
door bestuursambtenaren

138
00:07:45,385 --> 00:07:47,119
waar de artsen aan rapporteren.

139
00:07:47,734 --> 00:07:50,163
Nu de artsen gemotiveerd waren,

140
00:07:50,187 --> 00:07:54,052
waren de administratieve beambten 
gewoon nog niet genoeg gemotiveerd

141
00:07:54,076 --> 00:07:55,703
om de artsen te helpen.

142
00:07:57,330 --> 00:08:00,227
Daarvoor kwam het hoofd 
van de afdeling volksgezondheid,

143
00:08:00,251 --> 00:08:03,393
Ms. Veenu Gupta, op een briljant idee.

144
00:08:04,188 --> 00:08:07,807
Een maandelijkse ranglijst 
van alle districten.

145
00:08:08,304 --> 00:08:12,294
Deze rangschikking zou de prestaties 
van elk district beoordelen

146
00:08:12,318 --> 00:08:14,180
voor elke belangrijke ziekte

147
00:08:14,204 --> 00:08:16,188
en elke belangrijke procedure.

148
00:08:17,125 --> 00:08:18,844
Maar hier komt het beste deel.

149
00:08:18,868 --> 00:08:21,107
We maakten de rangschikking publiek.

150
00:08:21,654 --> 00:08:23,718
We zetten de rangschikking op de website,

151
00:08:23,742 --> 00:08:26,082
we zetten de rangschikking 
op de sociale media

152
00:08:26,106 --> 00:08:29,006
en voordat je het wist, 
werden de media erin betrokken

153
00:08:29,030 --> 00:08:32,625
met krantenartikelen 
over welke districten het goed deden

154
00:08:32,649 --> 00:08:34,182
en welke niet.

155
00:08:35,402 --> 00:08:37,919
We wilden niet dat de rangschikkingen

156
00:08:37,943 --> 00:08:40,910
alleen de besten 
en de slechtsten eruit haalden.

157
00:08:40,934 --> 00:08:44,678
We wilden met de ranglijst 
elk district motiveren.

158
00:08:45,720 --> 00:08:48,601
We haalden onze inspiratie 
uit de voetbalcompetities

159
00:08:48,625 --> 00:08:52,244
en creëerden een
drievoudige rangschikking,

160
00:08:52,268 --> 00:08:54,803
waarbij je elk kwartaal,

161
00:08:54,827 --> 00:08:57,732
als de prestaties van je district afnamen,

162
00:08:57,756 --> 00:09:00,556
naar een lagere categorie kon zakken.

163
00:09:00,938 --> 00:09:03,799
Maar als de prestaties 
van het district verbeterden,

164
00:09:03,823 --> 00:09:06,863
kon je bevorderd worden 
naar de Eredivisie.

165
00:09:07,538 --> 00:09:09,671
De rangschikkingen waren een groot succes.

166
00:09:10,077 --> 00:09:12,458
Ze genereerden een enorm enthousiasme

167
00:09:12,482 --> 00:09:17,109
en de districten begonnen met elkaar 
te wedijveren om vooraan te staan.

168
00:09:18,292 --> 00:09:21,001
Het is eigenlijk heel simpel, 
als je erover nadenkt.

169
00:09:21,329 --> 00:09:27,602
Als je prestaties door je manager 
alleen intern worden beoordeeld,

170
00:09:27,602 --> 00:09:30,588
is dat gewoon niet motiverend genoeg.

171
00:09:31,379 --> 00:09:33,185
Maar als de gegevens

172
00:09:33,185 --> 00:09:37,506
voor iedereen zijn in te kijken,

173
00:09:37,530 --> 00:09:39,663
is het een heel ander verhaal.

174
00:09:40,847 --> 00:09:43,577
Dat roept een competitieve geest op

175
00:09:43,601 --> 00:09:46,734
die inherent is aan ieder van ons.

176
00:09:47,727 --> 00:09:50,552
Wanneer je nu die twee samenbrengt,

177
00:09:50,576 --> 00:09:54,624
de coffeeshopstrategie 
en de openbare concurrentie,

178
00:09:54,648 --> 00:09:57,211
krijg je een openbare gezondheidszorg

179
00:09:57,211 --> 00:10:00,154
die significant meer geeft

180
00:10:00,154 --> 00:10:03,368
om de verbetering 
van de gezondheid van de burger.

181
00:10:03,565 --> 00:10:07,090
Een meer gemotiveerd systeem 
van gezondheidszorg

182
00:10:07,114 --> 00:10:10,878
is eigenlijk een systeem dat 
veel geschikter is om steun te krijgen.

183
00:10:11,228 --> 00:10:13,783
Want nu zijn er redenen
voor ondersteuning,

184
00:10:13,807 --> 00:10:17,714
of het nu gaat om middelen,
data of ontwikkeling van vaardigheden.

185
00:10:18,667 --> 00:10:20,267
Laat me een voorbeeld geven.

186
00:10:20,921 --> 00:10:25,323
Ik woonde ooit een bijeenkomst bij
in het Ajmer district.

187
00:10:25,347 --> 00:10:28,483
Dit is een van de districten
die snel stegen

188
00:10:28,507 --> 00:10:29,657
in het klassement.

189
00:10:30,346 --> 00:10:32,466
Een groep gepassioneerde artsen

190
00:10:32,490 --> 00:10:36,571
discussieerde over ideeën 
over hoe hun teams beter te ondersteunen.

191
00:10:37,485 --> 00:10:40,921
Een van de artsen had
bijgeschoolde gezondheidswerkers

192
00:10:40,945 --> 00:10:44,188
om het probleem van een tekort 
aan verpleegkundigen aan te pakken.

193
00:10:44,300 --> 00:10:47,918
Een andere arts gebruikte WhatsApp 
op creatieve manieren

194
00:10:47,942 --> 00:10:52,077
om informatie en ideeën uit te wisselen 
met zijn frontlijnwerkers.

195
00:10:52,101 --> 00:10:53,307
Zoals:

196
00:10:53,331 --> 00:10:57,149
Waar zitten de kinderen 
die niet naar de vaccinaties komen?

197
00:10:57,173 --> 00:10:59,062
Hoe overtuig je de moeders

198
00:10:59,086 --> 00:11:01,798
om hun kinderen te laten vaccineren?

199
00:11:02,514 --> 00:11:06,355
Omdat hun teams 
nu veel gemotiveerder waren,

200
00:11:06,379 --> 00:11:08,887
verhoogden ze hun inzet,

201
00:11:08,911 --> 00:11:12,244
omdat ze beter en beter wilden presteren.

202
00:11:14,204 --> 00:11:20,156
Gebroken systemen hebben zeker 
meer middelen en instrumenten nodig.

203
00:11:20,879 --> 00:11:23,418
Maar het zal niet veel uithalen

204
00:11:23,442 --> 00:11:26,976
als je niet eerst de motivatie versterkt.

205
00:11:27,768 --> 00:11:31,204
Pas als het motivatietij begint te keren,

206
00:11:31,228 --> 00:11:36,240
halen middelen 
en instrumenten echt wat uit.

207
00:11:38,054 --> 00:11:41,025
Maar ik heb nog steeds 
een belangrijke vraag niet beantwoord.

208
00:11:41,328 --> 00:11:42,366
Wat gebeurde er

209
00:11:42,366 --> 00:11:45,885
met de prestaties van het systeem 
van volksgezondheid in Rajasthan?

210
00:11:46,535 --> 00:11:49,974
Toen in 2016 ons werk begon,

211
00:11:49,998 --> 00:11:53,085
publiceerden de regering
van India en de Wereldbank

212
00:11:53,109 --> 00:11:55,509
een volksgezondheidsindex.

213
00:11:56,371 --> 00:12:01,408
Rajasthan werd als 20ste gerangschikt 
van de 21 grote staten.

214
00:12:02,353 --> 00:12:04,051
Maar in 2018,

215
00:12:04,075 --> 00:12:06,217
toen de volgende ranking kwam,

216
00:12:06,241 --> 00:12:09,045
toonde Rajasthan 
een van de hoogste verbeteringen

217
00:12:09,069 --> 00:12:11,466
van alle grote staten in India,

218
00:12:11,490 --> 00:12:14,180
en sprong vier posities naar boven.

219
00:12:14,204 --> 00:12:17,658
Zo vertoonde het bijvoorbeeld 
een van de hoogste dalingen

220
00:12:17,682 --> 00:12:19,942
aan neonatale sterfte,

221
00:12:19,966 --> 00:12:24,576
met 3.000 extra geredde 
pasgeboren levens per jaar.

222
00:12:25,751 --> 00:12:30,052
Meestal duren veranderingen 
in de volksgezondheid lang,

223
00:12:30,052 --> 00:12:32,052
zelfs tientallen jaren.

224
00:12:32,052 --> 00:12:34,847
Maar deze aanpak leverde resultaat op

225
00:12:34,871 --> 00:12:36,609
in twee jaar.

226
00:12:38,387 --> 00:12:40,140
Maar hier komt het beste deel.

227
00:12:40,164 --> 00:12:44,491
Er is eigenlijk niets specifiek
voor Rajasthan aan wat we leerden.

228
00:12:45,198 --> 00:12:50,484
Deze aanpak om de burger te gebruiken
om de motivatie te activeren,

229
00:12:50,508 --> 00:12:53,574
is zelfs niet beperkt 
tot de openbare gezondheidszorg.

230
00:12:54,969 --> 00:12:59,778
Ik geloof oprecht 
dat als een openbaar systeem

231
00:12:59,802 --> 00:13:01,397
in welk land dan ook

232
00:13:01,421 --> 00:13:03,308
wegzakt in inertie,

233
00:13:03,332 --> 00:13:06,132
we de motivatie moeten opkrikken.

234
00:13:06,601 --> 00:13:09,744
Een geweldige manier 
om de motivatie te activeren

235
00:13:09,768 --> 00:13:13,061
is de transparantie 
voor de burger te vergroten.

236
00:13:14,379 --> 00:13:16,201
We kunnen dit doen met onderwijs,

237
00:13:16,201 --> 00:13:17,652
het verbeteren van het proces

238
00:13:17,652 --> 00:13:19,649
en zelfs met politieke vertegenwoordiging.

239
00:13:20,863 --> 00:13:23,614
Overheidsscholen kunnen 
openbaar concurreren

240
00:13:23,614 --> 00:13:26,144
op basis van studentenaantallen.

241
00:13:26,144 --> 00:13:29,216
Steden en gemeenten op basis van netheid.

242
00:13:29,240 --> 00:13:31,736
Politici op basis van een score

243
00:13:31,736 --> 00:13:35,130
over hoe ze precies 
het leven van de burger verbeteren.

244
00:13:37,117 --> 00:13:40,717
Er zijn in de wereld 
veel gebroken systemen.

245
00:13:41,236 --> 00:13:43,836
We moeten hun motivatie terugbrengen.

246
00:13:44,841 --> 00:13:46,888
De burger zit erop te wachten.

247
00:13:47,397 --> 00:13:49,556
We moeten nu handelen.

248
00:13:50,095 --> 00:13:51,444
Veel dank.

249
00:13:51,468 --> 00:13:53,880
(Applaus)