Para mejorar la atención sanitaria, seamos irracionales

¿Por qué tomamos malas decisiones en lo que respecta a nuestra salud? En esta charla franca y divertida, David Asch, experto en economía conductual y en políticas de salud, explica por qué nuestra conducta suele ser irracional en formas muy predecibles y muestra cómo podemos aprovechar dicha irracionalidad para tomar mejores decisiones y mejorar nuestro sistema sanitario.

Es abril del 2007,

y Jon Corzine, el gobernador
de Nueva Jersey,

tiene un horrible accidente de auto.

Está en el asiento delantero
del acompañante en este vehículo

cuando el choque ocurre
en la autovía Garden State.

Lo llevan a un centro
de traumatología en Nueva Jersey

con múltipes fracturas y heridas.

Necesita cirugía inmediata,
siete unidades de sangre,

un ventilador mecánico
para ayudarlo a respirar

y varias operaciones más.

Es sorprendente que sobreviviera.

Pero tal vez aún más sorprendente,

es que no llevaba
el cinturón de seguridad.

Y, de hecho, nunca llevaba
cinturón de seguridad,

y la policía de Nueva Jersey que solía
llevar en auto al gobernador Corzine

le pedía que usara
el cinturón de seguridad,

pero no lo hacía.

Antes ser gobernador de Nueva Jersey,
Corzine fue senador por Nueva Jersey.

Y antes de eso fue
director ejecutivo de Goldman Sachs,

y responsable de transformarla
en una empresa pública,

con lo cual ganó
cientos de millones de dólares.

No importa lo que piensen
de Jon Corzine políticamente

o cómo hizo su dinero,

nadie diría que es tonto.

Pero allí estaba,

un ocupante sin cinturón
implicado en un accidente de auto,

cuando cada estadounidense sabe que
los cinturones de seguridad salvan vidas.

Esta sola historia refleja
una debilidad fundamental

en nuestro enfoque para mejorar
la conducta relacionada a la salud.

Casi todo lo que decimos
a los médicos y a los pacientes

se basa en la idea de que
nos comportamos racionalmente.

Si me das la información, voy a procesar
esa información en mi cabeza,

y, como resultado,
mi comportamiento cambiará.

¿Creen que Corzine no sabía
que los cinturones de salvan vidas?

¿Creen que, simplemente,
no leyó la nota recordatoria?

(Risas)

Jon Corzine no tenía
un déficit de conocimiento,

tenía un déficit de comportamiento.

No es que no lo supiera.

Lo sabía,

pero, simplemente, no lo hizo.

En lugar de eso, creo que la mente
es una vía de alta resistencia.

Cambiar la mente de alguien
con información es bastante difícil.

Cambiar su comportamiento con información

es aún más difícil.

La única forma en que haremos
mejoras sustanciales

en el cuidado de la salud,

es haciendo mejoras sustanciales

en la conducta relacionada
con la asistencia sanitaria y la salud.

Si uno se golpea el tendón rotuliano
con un martillo de reflejos,

mi pierna dará una patada hacia adelante

mucho más rápido
y de modo más predecible

que si tuviera que pensarlo
en hacerlo yo solo.

Es un reflejo.

Tenemos que buscar los reflejos
del comportamiento equivalentes

y con ellos abordar el tema
de la atención médica.

Resulta, sin embargo,

que la mayoría de los enfoques
convencionales de la motivación humana

se basan en la idea de la educación.

Suponemos que si las personas
no se comportan como deberían,

es porque no conocen nada mejor.

Si la gente supiera que fumar
es peligroso, no fumaría.

O pensemos en la economía.

La suposición es que todos
estamos constantemente calculando

los costos y beneficios
de cada una de nuestras acciones

y las optimizamos para tomar
la decisión racional perfecta.

Si fuera cierto,

solo habría que encontrar el sistema
de pago perfecto para los médicos

o los copagos y deducibles adecuados
para los pacientes,

de modo que todo salga bien.

Un mejor enfoque radica
en la economía conductual.

Los economistas conductuales
reconocen que somos irracionales.

Nuestras decisiones
se basan en las emociones,

o son susceptibles
al marco o al contexto social.

No siempre actuamos según
nuestros intereses a largo plazo.

Pero la contribución clave
de la economía conductual

no está en reconocer
que somos irracionales,

sino en que somos irracionales
en formas altamente predecibles.

De hecho, es la previsibilidad
de nuestras debilidades psicológicas

lo que nos permite diseñar
estrategias para superarlas.

Prevenido vale por dos.

De hecho, los economistas conductuales
a menudo usan precisamente

los mismos reflejos conductuales
que nos meten en problemas

y los transforman para ayudarnos,

y no para que nos hagan daño.

La irracionalidad se manifiesta
en algo que se llama "sesgo del presente",

donde los resultados frente a nosotros
motivan mucho más

que los resultados aún más importantes
que se presentarán en el futuro.

Si estoy a dieta
--y siempre estoy a dieta--,

(Risas)

y alguien me ofrece
un delicioso pastel de chocolate,

sé que no debo comer
ese pastel de chocolate.

Ese pastel de chocolate
se depositará, de forma permanente,

en esa parte de mi cuerpo donde ese tipo
de comida se asienta de forma natural.

Pero ese pastel se ve tan delicioso
y está a tan fácil alcance,

que la dieta puede esperar hasta mañana.

Me encantaba el cómico Steven Wright.

Hacía esas bromas tipo zen.

Mi favorita era la siguiente:

"El trabajo duro da frutos en el futuro,

pero la pereza da frutos en este momento".

(Risas)

Y los pacientes también
tienen el sesgo del presente.

Si uno tiene presión arterial alta,

aunque quiera desesperadamente
evitar un accidente cerebrovascular,

y sabe que tomar
medicamentos antihipertensivos

es una de las mejores maneras
de reducir ese riesgo,

el derrame que desea evitar
está en el futuro

y la toma de medicamentos
está en el presente.

Casi la mitad de los pacientes

a quienes se les recetan
pastillas antihipertensivas

dejan de tomarlas
en el trascurso de un año.

Piensen en cuántas vidas podríamos salvar

si pudiéramos resolver solo este problema.

También tendemos a sobrestimar
el valor de las pequeñas probabilidades.

Esto explica por qué
las loterías estatales son tan populares,

aunque las ganancias
sean centavos de dólar.

Quizá Uds. compren billetes de lotería.

Es divertido, existe la posibilidad
de hacerse rico...

Pero seamos realistas:

sería una manera horrible
de invertir sus ahorros para jubilarse.

Una vez vi una pegatina en un parachoques
--y no me lo invento-- que decía:

"La lotería estatal
es un impuesto especial

a las personas que no saben
hacer cálculos".

(Risas)

No es que no sepamos hacer cálculos,

es que no podemos sentir las matemáticas.

Y también prestamos
demasiada atención a arrepentirnos.

Todos odiamos
la sensación de perdernos algo.

Por cierto, hace poco
se hizo una lotería con megapremios

y una rentabilidad enorme, algo así
como más de mil millones de dólares.

Todos en mi oficina pusieron dinero
para comprar billetes de lotería,

y yo no tendría participación.

Ahí estaba, pavoneándome
por la oficina, diciendo:

"Las loterías son un impuesto especial
a quienes no saben hacer cálculos".

(Risas)

Y entonces se me ocurrió:

"Uy...

¿y si ganan?".

(Risas)

Soy el único que irá
al trabajo al día siguiente.

(Risas)

No es que no quisiera
que mis colegas ganaran.

Simplemente no quiero que ganen sin mí.

Habría sido más fácil si simplemente
hubiera puesto mi billete de USD 20

en la trituradora para papel,

y los resultados habrían sido los mismos.

Si bien sabía que no debía participar,

entregué mi billete de USD 20,

y nunca lo vi de nuevo.

(Risas)

Hemos hecho un montón
de experimentos con los pacientes

en los que les damos unos frascos
de pastillas electrónicas

que nos permiten saber
si toman su medicación o no.

Y los recompensamos con una lotería.

Reciben premios.

Pero solo reciben premios

si han tomado su medicación
el día anterior.

Si no es así, reciben un mensaje
que dice algo así como:

"Ud. podría haber ganado USD 100,

pero no tomó su medicamento ayer,
así que no los ganará".

Y resulta que los pacientes detestan esto.

Odian quedar excluidos,

y porque pueden anticipar
ese sentimiento de pesar

y porque les gustaría evitarlo,

tienen más tendencia
a tomar sus medicamentos.

Aprovechar esa sensación
de no querer arrepentirse, funciona.

Y lleva al punto más general,

esto es, una vez que reconocen
cuán irracionales son las personas,

se está en una mejor posición
para ayudarlas.

Este tipo de irracionalidad funciona
incluso en el baño público de hombres.

Por lo tanto, para quienes
no van mucho a los urinarios,

permítanme explicárselo.

(Risas)

Hay pis por todo el suelo.

(Risas)

Y resulta que se puede
solucionar este problema

grabando la imagen de una mosca
en la parte posterior del urinario.

(Risas) (Aplausos)

Y es perfectamente lógico.

(Risas)

Si veo una mosca, voy a atraparla.

(Risas)

Esa mosca va a caer.

(Risas)

Esto naturalmente lleva a la pregunta
de que, si los hombres pueden apuntar,

¿por qué hacen pis en el suelo?

Y si iban a hacer pis en el suelo,
¿por qué orinar delante del urinario?

Podrían orinar en cualquier lugar.

(Risas)

Y lo mismo ocurre con la atención médica.

Tuvimos un problema en nuestro hospital.

Los médicos recetaban
marcas de medicamentos,

cuando había disponible
un medicamento genérico.

Cada una de las líneas de este gráfico
representa un medicamento diferente.

Y están enumerados según la frecuencia
en que se los recetaba como genéricos.

Los de arriba son los recetados
como genéricos el 100 % de las veces.

Los de abajo son los recetados
como genéricos

menos del 20 % de las veces.

Y tuvimos reuniones con los médicos
y todo tipo de sesiones de formación,

y nada funcionó.

Todas las líneas se ven
más o menos horizontales.

Hasta que alguien instaló
un pequeño software

en cada historia clínica electrónica

que por defecto receta
medicamentos genéricos

en vez de la marca del medicamento.

Pero no hace falta
ser un experto en estadística

para ver que este problema
se resolvió enseguida,

y desde entonces,
se ha mantenido resuelto.

De hecho, en los dos años y medio
desde que comenzó este programa,

nuestro hospital
se ha ahorrado USD 32 millones.

Déjenme decirlo de nuevo:
USD 32 millones.

Y todo lo que hicimos
fue facilitar a los médicos

hacer lo que fundamentalmente
querían hacer todo el tiempo.

También funciona trabajar
con la noción de pérdida.

Hicimos esto con un concurso
para ayudar a las personas a caminar más.

Queríamos que todos caminaran
por lo menos 7000 pasos.

Y medimos la cantidad de pasos

con el acelerómetro
instalado en sus móviles.

El grupo A, el de control,
solo tenía que informar

si había caminado 7000 pasos o no.

El grupo B tenía un incentivo financiero.

Les dimos USD 1.40 a cada uno
por cada día que caminaran 7000 pasos.

El grupo C recibió el mismo incentivo,

pero lo planteamos como una pérdida
en vez de una ganancia:

USD 1.40 al día es USD 42 al mes,

así que dimos a estos participantes
USD 42 al comienzo de cada mes

en una cuenta virtual que podían ver,

y les quitamos USD 1.40
por cada día sin andar los 7000 pasos.

Un economista diría
que ambos incentivos financieros

son lo mismo.

Por cada día que caminan 7000 pasos,
tienen USD 1.40 más.

Sin embargo, un economista conductual
diría que son diferentes,

porque estamos mucho más motivados
para evitar una pérdida de USD 1.40

que para ganar USD 1.40.

Y eso es exactamente lo que sucedió.

Los que recibieron USD 1.40
por cada día que caminaron 7000 pasos

no tendieron más a cumplir
su objetivo que el grupo control.

El incentivo financiero no funcionó.

Pero los que tenían como incentivo
protegerse de la posible pérdida

cumplieron su objetivo
más del 50 % de las veces.

No tiene lógica desde lo económico,
pero sí desde lo psicológico,

porque las pérdidas pesan
más que las ganancias.

Y ahora usamos incentivos
contra la posible pérdida

para ayudar a los pacientes
a caminar más, a perder peso

y tomar sus medicamentos.

El dinero puede ser una gran motivación.

Todos lo sabemos.

Pero es mucho más influyente
cuando se combina con la psicología.

Y, claro, el dinero tiene sus desventajas.

Mi ejemplo favorito
es el del jardín de infancia.

El mayor pecado que se puede cometer
es recoger a los hijos tarde del jardín.

Nadie es feliz.

Los hijos lloran porque no los queremos.

(Risas)

Los educadores se molestan
por tener que trabajar hasta tarde

y uno se siente terriblemente culpable.

El programa de jardines
de infancia en Israel

decidió acabar con este problema,

e hicieron algo que muchos
programas hacen en EE. UU.,

que es imponer una multa
por recoger tarde a los niños.

Y la multa que impusieron
fue de 10 séqueles,

que son aproximadamente USD 3.

Y adivinen qué pasó.

Aumentó la cantidad de niños
recogidos más tarde.

Y si lo pensamos bien, tiene lógica.

¡Qué buena oferta!
Por 10 séqueles, la moneda de Israel,

(Risas)

se pueden quedar con mis hijos
durante toda la noche.

(Risas)

Adoptaron una motivación intrínseca
muy fuerte para no llegar tarde

y le quitaron el valor.

Lo que es peor, cuando
se dieron cuenta de su error

y eliminaron el incentivo financiero,

la cantidad de niños recogidos tarde
seguía siendo alta.

Ya se había envenenado el contrato social.

El cuidado de la salud está lleno
de fuertes motivaciones intrínsecas.

Tenemos médicos y pacientes
que quieren hacer lo correcto.

Los incentivos financieros pueden ayudar,

pero no debemos esperar
que en el cuidado de la salud

el dinero haga todo el trabajo pesado.

En su lugar, lo que más influye
en las conductas relacionadas a la salud

son nuestras interacciones sociales.

Las relaciones social funcionan
en el cuidado de la salud

y lo hacen en dos direcciones.

En primer lugar, fundamentalmente
importa lo que otros piensan de nosotros.

Y una de las formas más poderosas
para cambiar nuestro comportamiento

es hacer que nuestras actividades
sean observables para otros.

Nos comportamos de manera diferente
cuando otros nos observan

que cuando no lo hacen.

He estado en algunos restaurantes
sin lavabos en los baños.

En cambio, el lavabo
está fuera, cuando salimos,

en el centro del restaurante,

donde todos pueden ver
si uno se lava las manos o no.

No lo sé a ciencia cierta,

pero estoy convencido de que
el lavado de manos es esencial

en esos sitios en particular.

Siempre nos comportamos mejor
cuando nos observan.

De hecho, no sorprende un estudio

que se hizo en una unidad de cuidados
intensivos en un hospital de Florida.

La frecuencia del lavado de manos
era muy baja, lo que es peligroso,

pues puede propagar infecciones.

Unos investigadores pegaron la foto
de un par de ojos sobre el lavamanos.

No era una persona real,
solo una fotografía.

De hecho, ni siquiera era la cara entera,
solo dos ojos que observaban.

(Risas)

La frecuencia del lavado de manos
aumentó más del doble.

Nos importa tanto lo que otros
piensan de nosotros

que nuestro comportamiento mejora,

incluso si nos limitamos a imaginar
que estamos siendo observados.

Y no solo nos importa lo que
otros piensan de nosotros,

sino que fundamentalmente
modelamos el comportamiento

en función de lo que vemos
que hacen los demás.

Y retomo el tema
de los cinturones de seguridad.

De niño, me encantaba la serie
de televisión "Batman", con Adam West.

Todo lo que Batman y Robin
hacían era genial

y, por supuesto, el batimóvil
era lo mejor de todo.

Esa serie se emitió desde 1966 hasta 1968,

y entonces, los cinturones de seguridad
eran accesorios opcionales en los autos.

Pero los productores de ese programa
hicieron algo realmente importante.

Cuando Batman y Robin
entraban en el batimóvil,

la cámara enfocaba el regazo,

y se veía a Batman y Robin
ajustándose los cinturones.

Y si Batman y Robin se los ponían,

les aseguro que yo también me lo ponía.

Apuesto a que esa serie
salvó miles de vidas.

Y de nuevo, funciona también
en el cuidado de la salud.

Los médicos utilizan mejor
los antibióticos

cuando ven cómo
otros médicos los utilizan.

Muchas actividades en la atención
sanitaria están ocultas, no hay testigos,

pero los médicos son animales sociales,

y se desempeñan mejor cuando ven
lo que otros médicos hacen.

La influencia social funciona
en el cuidado de la salud.

Esto mismo ocurre al vincularla con
arrepentimiento o aversión a la pérdida.

Nunca usaríamos
estas herramientas si pensáramos

que todo el mundo es siempre racional.

Ahora, para ser claros: no estoy
condenando la racionalidad.

Sería realmente irracional.

Pero todos sabemos que son las partes
no racionales de nuestra mente

donde surgen el valor,
la creatividad, la inspiración

y todo lo que despierta una pasión.

Y sabemos algo más, también.

Podemos mejorar mucho más
el comportamiento relacionado con la salud

si trabajamos con las partes irracionales
de nuestra naturaleza

en vez de ignorarlas
o luchar contra ellas.

Cuando se trata del cuidado de la salud,

nuestra comprensión de la irracionalidad

es solo otra herramienta
en nuestra caja de herramientas.

Y aprovechar la irracionalidad

puede ser el movimiento
más racional de todos.

Gracias.

(Aplausos)